Insektengift-Allergie
Insektengift-Allergie
 


Epidemiologie

Zwischen 0,3 und 3,3 % der deutschen Bevölkerung sind von einer Insektengift-Allergie betroffen. Etwa  20 Todesfälle pro Jahr werden in Deutschland gemeldet (Allergo J. 2009; 18: 353-8). Allerdings ist von einer großen Dunkelziffer auszugehen.
 
Pathogenese

Die meisten Insektengifte enthalten biogene Amine, basische Peptide und Enzyme. Diese Substanzen können vor allem toxische oder allergische Reaktionen auslösen. Bei letzteren handelt es sich um eine Typ I-Allergie vom Soforttyp. Nach erstem Kontakt mit dem Insektengift werden spezifische IgE-Antikörper produziert, die an Mastzellen und basophilen Granulozyten gebunden werden (s. Asthma). Der zweite Allergen-Kontakt führt zur Vernetzung zellständiger IgE-Moleküle und ist zur Freisetzung von Mediatoren, die die allergische Reaktion einleiten (s. Asthma). Wesentlicher prädisponierender Faktor ist eine erhöhte Exposition, die atopische Veranlagung ist keine Voraussetzung, aber nicht selten vorhanden. Die durchschnittliche Giftmenge pro Stich liegt zwischen 50 und 100 µg (max. 300 µg).

 

Symptome

  • Örtliche Reaktionen: Umschriebene Schwellung und Rötung der Stichstelle durch toxische Wirkung des Giftes; übersteigerte Lokalreaktion (mehr als 10 cm im Durchmesser sowie Persistenz für 24 Std. und länger) durch eine allergische Reaktion, die nicht ausschließlich IgE-vermittelt sein muß.
  • Vorboten können sein: Unruhe, Übelkeit, Jucken oder Kratzen im Rachen, Kribbeln an Händen und Fußsohlen.

     

Allgemeinreaktionen

  • systemische anaphylaktische Reaktion auf einen oder mehrere Stiche (Kollaps, Bewußtlosigkeit, Schock),
  • bei großer Anzahl von Stichen systemische toxische Reaktionen, vor allem mit Hämolyse, zentral-nervösen Störungen, Niereninsuffizienz, Leberparenchymschäden, etc.;
  • Atemnot, selten bis hin zu lebensbedrohlicher Situation durch allergische oder toxische lokale Schwellung bei Stichen im Bereich der Luftwege, bzw. bronchiale Obstruktion

 

 

 

Diagnostik


Allgemeines: Sind Stichreaktionen nicht durch Bienen oder Wespen, Hummeln oder Hornissen verursacht, dann sind die diagnostischen Möglichkeiten sehr begrenzt. Extrakte für Hauttests sowie die verläßliche Möglichkeit zur Bestimmung spezifischer Serum-IgE-Antikörper stehen nur für die genannten Insekten zur Verfügung.



Anamnese

  • Art der Reaktion auf den Stich: Zeitliches Intervall, Symptome, symptomatische Behandlung?
  • Identifizierung des auslösenden Insektes: Aussehen des Insekts, Verbleiben des Stachels, Umstände des Stiches? [Anmerkung: Wespenstachel bleibt selten, Bienenstachel - als Folge der atärker ausgebildeten Widerhaken - meist in der Haut ]
  • Risikofaktoren: Beruf und Hobbys, atopische Veranlagung?
  • Bewertung des Schweregrades der Stichreaktion

Schweregrad

Stichreaktion

Verstärkte Lokalreaktion (Hautschwellung Æ 10 cm bzw. Schwellung unter Einbeziehung beider der Stichstelle benachbarten Gelenke, Persistieren > 24 Stunden).

II°

Leichte bis mittlere Symptome im Bereich der Atemwege, des Herz/Kreislaufsystems und des Gastrointestinaltraktes (Urtikaria, Angioödem, generalisierter Pruritus, Nausea, Bronchialobstruktion)

III°

Anaphylaktischer Schock, Bewußtlosigkeit



Hauttest


Vorzugsweise mit Bienen- und Wespengift, notfalls auch mit anderen Insektengift-Zubereitungen, soweit verfügbar.

  • Testung frühestens 2 (besser 4) Wochen nach dem letzten Stichereignis. Auf diese Weise geht man einer Anergie-Phase aus dem Wege (infolge von Freisetzung gespeicherter Mediatoren nach dem Stich).
  • Evtl. Bestimmung der Reaktionsschwelle durch Testung mit ansteigenden Konzentrationen bis zum Auftreten einer eindeutigen Sofortreaktion (z.B. PRICK-Test mit 0,1 - 1 - 10 - 100 µg/ml).
    [cave: vorherige Gabe von Antihistaminika und Steroiden]
  • Ablesung der Testergebnisse jeweils nach 15 - 20 Min., Beurteilung von verzögerten oder späten Reaktionen durch Ablesung am Folgetag (Quaddeldurchmesser < 3 mm = positiv; Æ >  3 mm stark positiv).
  • Bei Patienten mit schweren Reaktionen (Grad II mit deutlicher Bronchialobstruktion, Grad III) bzw. mit individuell erhöhtem Risiko evtl. Testung unter stationären Bedingungen mit Aufenthalt bis zum Folgetag.
  • In Ausnahmefällen wird die Stichprovokation mit dem verdächtigen Insekt direkt vorgenommen. "Gezüchtete" Insekten sind allerdings für eine verlässliche Beweisführung nicht geeignet. Eine eingehende Aufklärung des Patienten und der Eltern ist Vorbedingung. Ferner müssen alle Vorsichtsmaßnahmen für den Fall einer anaphylaktischen Reaktion getroffen werden.

In-vitro-Tests


Bestimmung der für Bienengift und der Wespengift spezifischen IgE-Antikörper im Serum (weniger sensitiv als der Hauttest).
Mögliche Zusatzuntersuchungen: z.B. Inhibitionstests zum Nachweis einer möglichen Kreuzreaktivität gegenüber Bienen- und Wespengift, sofern das auslösende Insekt anders nicht sicher zu identifizieren ist.  

Die Problematik einer Doppelsensibilisierung gegenüber Bienen- und Wespengift betrifft in Mitteleuropa 30-40 % aller Patienten.
Einen großen Anteil haben dabei die kreuzreagierenden IgE-Antikörper gegen Kohlenhydrat-determinanten/Epitopen (CCDs). Diese werden sowohl auf der Oberfläche der Glykoproteine der Insektengifte wie auch bei vielen pflanzlichen Allergenen (Pollen von Raps, Bromelien wie Ananas, Tomaten) von IgE erkannt und gebunden. Als eine künftige Unterscheidungshilfe erscheint die Bestimmung von spezifischen IgE-Antikörpern gegen die Epitope Api m 1 (Phospholipase A2), das Hauptallergen im Bienengift, und gegen Ves v 5 (Antigen 5), das Hauptallergen im Wespengift.


 


Therapie


Allgemeine Maßnahmen

  • Informationen über Karenzmaßnahmen sowie über das Verhalten im Falle eines erneuten Stiches (Merkblatt !)
  • Notfallmedikation: Zum ständigen Mitführen wird Patienten nach einer systemischen Reaktion empfohlen:
    - Antihistaminikum mit raschem Wirkungseintritt (z.B. Cetirizin 10 - 20 mg oder Desloratadin 5mg Tablette
    , auch als Schmelztablette verfügbar) sowie ein Corticosteroid (z.B. Celestamine ® oder Decortin® Tbl. 100 mg)
    - Autoinjektor mit Adrenalin (Anapen®  oder Fastject® ), 150 bzw. 300 ug.
    - Wenn eine bronchiale Obstruktion im Vordergrund steht und der Patient im Stande ist, das Medikament einzuatmen, kann auch ein inhalatives Adrenergikum (z.B. Salbutamol 2 Hub, nach 5 min wiederholt) inhaliert werden.
  • Sonstige Prävention: Möglichst keine Therapie mit Betablockern oder ACE-Hemmern, die die allergischen Reaktionen verstärken.

 

Kausale Therapie (Hyposensibilisierung = spezifische Immuntherapie, SIT)


Indikation
:

  • Bei Patienten mit systemischer, anaphylaktischer Stichreaktion bzw. Bronchokonstriktion und dem Nachweis einer IgE-vermittelten Sensibilisierung.
    Das übliche Score-System, in dem Anamnese, Hauttest und In-vitro-Test berücksichtigt werden, wird nicht mehr als aussagekräftig angesehen
    .

 


 

Durchführung


Empfehlenswert, um in der Insekten-Flugsaison möglichst schnell einen Schutz aufzubauen ist ein Ultra-Rush-Schema ("Schnellhyposensibilisierung").Die Abfolge und Giftmenge der Injektionen muss der Reaktion des Patienten angepasst werden. Nach Erreichen der Erhaltungsdosis wird diese nochmals am Tag 7 und 21 gegeben, danach monatlich (Steiß Jo, Jödicke B., Lindemann H: A modified ultrarush insect venom immunotherapy protocol for children. Allergy Asthma Proc. 2006; 27: 148-150).

 



Tab. 1 Protokolle zur Hyposensibilisierung (SIT) bei Insektengiftallergie

Tag Stunde Ultrarush-
SIT
Lindemann/Steiß

Ultrarush-
SIT
Brehler
Rush-
SIT
Przybilla/Rueff
Konventionelle
SIT Mosbech/Wyss

1

0,0

0,01

0,01

0,02

0,02

 

0,5

0,10

0,10

0,04

 

 

1,0

1,00

1,00

0,08

 

 

1,5

10,00

10,00

0,20

 

 

2,0

20,00

20,00

0,40

 

 

2,5

40,00

40,00

 

 

 

3,0

80,00

80,00

 

 

2

0,0

100,00

100,00

0,80

 

 

2,0

 

100,00

2,00

 
 

4,0

   

4,00

 
 

6,0

   

6,00

 

3

0,0

   

8,00

 
 

2,0

   

10,00

 
 

4,0

   

20,00

 

4

0,0

   

40,00

 
 

2,0

   

60,00

 
 

4,0

       

5

0,0

   

80,00

 
 

2,0

   

 

 
 

4,0

       

8

       

0,04

15

       

0,08

22

       

0,20

29

       

0,40

36

       

0,80

43

       

2,00

50

       

4,00

57

       

6,00

64

       

8,00

71

       

10,00

78

       

20,00

85

       

40,00

92

       

60,00

99

       

80,00

106

       

100,00



 

Nebenwirkungen

  • In der Steigerungsphase bis zu milde lokale Reaktion bzw. 40 % Schockfragmente, nach vorübergehender Dosisreduzierung kann die Hyposensibilisierungsbehandlung in der Regel problemlos fortgesetzt werden.
  • Bei wiederholten systemischen oder ausgeprägten lokalen Reaktionen: Besonders behutsame Steigerung, evtl nach Prämedikation mit einem Antihistaminikum vor der Hyposensibilisierungsinjektion.
  • Bei Versagen dieser Maßnahmen: Therapie mit höchster vertragener Dosis, mindestens aber 50 µg
Die Notfallmedikation sollte stets bereitgehalten werden, da mehrere Stiche (z.B. in der Nähe eines Bienenstocks bzw. eines Wespennests) gleichzeitig erfolgen können.




Hyposensibilisierungsdauer

Sie wird nicht einheitlich; bisher wird ein Behandlungsende nach mindestens 3 - 5 Jahren empfohlen. Auch die Mehrzahl der Patienten, die die spezifische Immuntherapie vorzeitig abbrechen, ist langfristig geschützt. Prognostisch aussagekräftige Labortests gibt es noch nicht.


 
Die Therapiekontrolle mittels Stichprovokationstest ist nur mit Wildinsekten sinnvoll, aber wegen schwankender Giftmenge auch nicht 100%ig verlässlich







Prognose

 

90 - 95 % Erfolg der SIT, wahrscheinlich aufgrund der Immunreaktion von TH 2- in Richtung TH 1- Zellen mit gleichzeitig verminderter IgE-Produktion und Erhöhung der Treg-Zellen.


 


 
s. auch:
Insektengiftallergie
Steiß J.O., Lindemann H.:  In: Lindemann H., Steiß J.O. (Hrsg.):  Praxis der pädiatrischen Allergologie und Pneumologie. Dustri, München - Orlando 2006, S. 41-50